Aanvraag sterretje in de sterretjestuin centrale begraafplaats Hagaard

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

GEGEVENS M.B.T. DE AANVRAGER – EEN OF BEIDE OUDERS

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam

Voornaam

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

GEGEVENS M.B.T. DE AANVRAAG

Ondergetekende wenst :

een sterretje te bekomen voor een levenloos geboren kindje in de sterretjestuin van de centrale begraafplaats Hagaard
het sterretje mag volgende Nederlandstalige tekst bevatten:

Nederlandstalige tekst

Opgemaakt te

Plaats Dit veld is verplicht in te vullen

Datum Dit veld is verplicht in te vullen