Aanvraagformulier Milieupremie 2024

0% afgewerkt

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

GEGEVENS M.B.T. DE AANVRAGER

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Rekeningnummer aanvrager Dit veld is verplicht in te vullen

bv. BE01 2345 6789 1234

Rijksregisternummer aanvrager Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 00.11.22-123.45

GEGEVENS M.B.T. DE PREMIE

Inhoud formulier (aankruisen en invullen wat van toepassing is)

Ondergetekende verzoekt het college van burgemeester en schepenen om een milieupremie voor:

Ik vraag de volgende premie aan: Dit veld is verplicht in te vullen